Dra. Gisele Arantes



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13 de mar de 2013

OPERADORAS DE PLANO TERÃO DE JUSTIFICAR POR ESCRITO AS NEGATIVAS DE COBERTURA


As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos a partir de agora deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A nova norma, que será publicada nesta quarta-feira (06/03/2013) no Diário Oficial da União, reforça ainda que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.
 A medida reforça as ações que vêm sendo tomadas em benefício aos usuários de planos de saúde. Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram referentes a negativas de cobertura.
 A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
 “As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, ressalta o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.
 Normativo
A medida será publicada pela ANS na Resolução Normativa Nº 319. O objetivo é regulamentar a prestação de informação aos beneficiários, por escrito, acerca da negativa de autorização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente. O tema também reflete uma preocupação demonstrada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) com o assunto.
  “Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito”, acrescenta André Longo, diretor-presidente da ANS.
 Multas Previstas
Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. A norma entra em vigor no dia 7/5/2013, 60 dias após a sua publicação no Diário Oficial da União.
 Perguntas e Respostas
1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?
R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.
 2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?
R:  O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.
 3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?
R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.
 4) Este documento serve como prova para demanda judicial?
R: Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.
 5) O que é linguagem clara e adequada?
R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.
 6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi socilitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?
R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.
7) Como será feita a fiscalização?
R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários. A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.
 8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?
R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta  deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.
 9)  Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?
R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.
 10)  E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?
R:  É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.
 11)  Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?
R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.
 Fonte: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

10 comentários:

  1. Gisele, estou passando por uma situação e não sei o que fazer.
    Morei numa kitnet, 1 ano e meio... mandei a carta de saida por email como combinei com o locador..dando mo prazo de 30 dias para eu sair. Mas durante esses 30 dias eu não estava na kitnet pois ja estava de ferias da faculdade. mas tinha como tinha que deixar 30 dias de aviso, deixei. Meu pai foi la no ultimo dia, ainda no prazo, buscar minhas coisas. Meu pai só achou algumas coisas minhas..e o locador disse ja tinha jogado o resto tudo fora. Como ele é de idade liguei pra nora dele que cuida da finança dos alugueis. Ela disse que ele nao havia jogado fora, que estava nervoso e por isso disse aquilo. Marquei de pegar as coisas com ela assim que chegasse de ferias. Peguei minhas coisas no meio da rua. Quando cheguei em casa vi que faltava mais da metade. Liguei pra ela e ela disse que so tinha aquilo. E que não pode fazer nada. To desesperada. São coisas muitos intimas. Que medida você me aconcelha tomar?

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  2. Olá Doutora, preciso de uma ajuda referente uma carta de cobrança que recebi, referente divida na faculdade, me formei em julho de 2008, porém quem pagava minha faculdade era meu pai,e no penúltimo semestre ele ficou apertado e não teve como pagar, fiz um acordo com a faculdade, porém no último semestre eu pagava a parcela do acordo, não tinha como eu pagar as duas parcelas (acordo + mensalidade), quando conclui meu curso, tentei fazer um acordo com a faculdade, que na época não aceitou o que eu estava propondo, fui demitida da empresa que trabalhava e mais uma vez tentei um acordo, sem sucesso, eu acabei esquecendo dessa dívida, porém no final do ano passado recebi uma carta de cobrança, eles entraram com um processo, e mais uma vez estou desempregada, não tenho condições de custear um advogado, fui na defensoria para ver se conseguia um advogado, porém como moro com meus pais, informaram que eu não teria direito, tentei um acordo com a instituição, pois meu pai disse que se fosse um valor pequeno ele iria pagar a parcela, até eu conseguir um emprego, porém eles informaram que não poderiam reduzir a parcela, e meu pai não tem condições de assumir um valor alto, pois iria comprometer as despesas aqui de casa, gostaria de saber o que eu posso fazer?como devo proceder? Desde já agradeço.Carolina

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  3. Oi boa tarde eu deixei uma amiga mora no meu imovel pois ela não tinha onde ir,passando o tempo pedir o imovel a ela e ela se recusou a sai eu notifiquei judicialmente passou o prazo que ela tinha q desoculpa o imovel e nada,pensei em me separar do meu marido e dividir os bens escolher a casa que ela esta morando acho que assim eu obrigaria ela a sai da casa sera a coisa certa a fazer?oque devo fazer?

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  4. Posso vender ou alugar a minha Casa se eu ainda estiver Casada só no papel com o meu Marido...pois casei em comunhão parcial de bens,é o Divórcio ainda não saiu...e isso já tem mais de 2 anos.Por acaso ele teria algum Direito de receber algum desses benefícios?

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  5. Posso vender ou alugar a minha Casa se eu ainda estiver Casada só no papel com o meu Marido...pois casei em comunhão parcial de bens,é o Divórcio ainda não saiu...e isso já tem mais de 2 anos.Por acaso ele teria algum Direito de receber algum desses benefícios?

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  6. Viu dr no caso de móveis apenas por exemplo ela saiu eu fiquei na residência ela entro com separação oq temos é o adquirimos no casamento e alguma coisa q compramos juntos como seria essa dívisao tipo dividi tdo ei terei q vender tdo pra dividir com.ela e ficarei sem móveis algum em casa como é isso

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  7. Qto tempo leva uma separação para sair definitivamente depois de tdo o processo acontecer?

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  8. Oi boa tarde minha mãe vendeu uma casa e passou pra minhas irmãs para pagar dívidas e agora gostaria de saber como a minha irmã pode passar a parte dela num terreno pra mim que já que este terreno está no nome meu é dela

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  9. Bom dia Gisele, minha esposa atrasou uma fatura de cartão de crédito e quando foi pagar, o valor já tinha sido unificado a fatura do mês seguinte que ainda nem tinha vencido, está certo isso?

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  10. Oi boa noite o meu caso é o seguinte eu sair de casa mas foi em comum acordo com o meu ex vim p Brasília e três meses depois voltei p buscar minhas filhas e foi tudo d acordo com ele pois ele msm disse q era melhor p elas
    Dei entrada no divórcio e houve a partilhas dos bens mas nunca recebi pois ele impedi a venda da casa coloca um valor bem acima , já tem quase 5 anos e ele alega tbm q eu abandonei e n tenho direito pois é o q o advogado dele fala
    Mas n foi abandono pois a separação foi de comum acordo com ele e vim p Brasília e aqui eu msm entrei com o pedido de divórcio
    Pedi pensão os filhas dele mas ele n da

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